水蛭、虻虫,同为吮血之品,能逐瘀破结。而仲圣抵当汤、抵当丸,必二味并用;桃核承气汤、下瘀血汤,又二味并不用。其所以然之故,有可得而言焉。成氏云∶咸胜血,血蓄于下,胜血者必以咸为主,故以水蛭为君。苦走血,血结不行,破血者必以苦为助,故以虻虫为臣。张隐庵、张令韶云∶虻虫水蛭,一飞一潜。在上之热,随经而入,飞者抵之;在下之血,为热所瘀,潜者当之。按此论水蛭虻虫精矣。而抵当汤所佐之大黄桃仁,亦非泛而不切。盖四物皆血药,而桃为肺果,桃仁气微向表,协虻虫为走表逐瘀;大黄涤热下行,协水蛭为走里破结;而同归于抵少腹下血。抵当丸之证,与抵当汤尽同,惟少腹满,则尚不至于硬矣。小便本不利而今反利,则蓄血必暂而未久矣。用汤方减少其数,又捣丸煮服者,以随经之热留于表分者多,用峻药轻取之法,使热邪尽入网罗,而瘀不复聚,正不少伤也。若桃核承气汤证,则与抵当悬绝矣。太阳病不解至下者愈为一截,言蓄血而血自下者不必攻也,血自下者亦自愈也。其外不解者至当先解外为一截,言血不自下则宜攻,然太阳传本有表邪未罢者,当先解其外,未可以下有蓄血而遂攻之也。外解已至宜桃核承气汤为一截,外解曰已,少腹急结曰但,可见表证已无,不必顾表;少腹急结而非硬满,其人亦不如狂,洄溪所谓瘀血将结之时也。桃核承气汤,即调胃承气汤加桃仁桂枝,加桃仁桂枝而仍名承气,明示此证之有关于阳明。盖太阳病汗解之后,原有阳明腑实之虑,今不腑实而少腹急结,未始非肠胃之热下迫膀胱,以桃仁协调胃承气,则下逐膀胱之血瘀,亦上清阳明之热迫。加桂枝者,膀胱寒水之腑,热结初萌,骤以黄硝折之,气必先郁,故以桂枝化膀胱之气。且桂枝协甘草,能散结缓急,又为少腹急结之要药。观桂枝茯苓丸之下症,温经汤之瘀血在少腹不去,土瓜根散之少腹满痛,皆用桂枝,即可知此之非为解表矣。彼用桂枝敛以芍药,此用桂枝引以黄硝,桂枝所以能抵少腹也。下瘀血汤,瘀血在脐下不在少腹,不曰蓄而曰着,是其血瘀未久,腹痛亦新著之故。况在产后,岂宜峻攻。既服枳实芍药散而不愈,其为血被热灼而不行无疑矣。治以大黄桃仁涤热逐瘀,虫导血通络,蜜丸和药而不伤液,酒煮行药而不疾下,合之则共成脐下去着之功。此与抵当汤丸之用虻蛭,顾可以同年语乎。
桃核承气汤之治,愚既辨之详矣,惟此条热结膀胱四字,前人多看作太阳传本之公共语,谓热邪随经入于膀胱,有水结,有血结,五苓散所以治水结,桃核承气汤抵当汤丸所以治血结。不知热结膀胱,但有血结,并无水结。盖膀胱为津液之腑,气化则能出,故小便不利,是气病非血病。按巢氏病源,淋病至于热甚则变尿血,何尝非膀胱之热由气入血。而外台治血淋诸方,无用桃仁虻蛭者,以尿血而非蓄血也。血不蓄,则热可谓之盛,不可谓之结。且五苓散之不治膀胱热结,固显有可证者。观仲圣用五苓散诸证,不曰脉浮微热,则曰水逆。
须末服而又多饮暖水出汗,是欲使邪从表解。若热结膀胱,何能逆挽而出。其所以渴与小便不利者,太阳之标,为寒邪所迫。热将传本,遂与少阴水脏均不得施化,即三焦之水道亦滞而不鬯,于是上不济以肾阴而渴,下则水欲泄而不利,服五苓散而诸弊俱祛,以热不在膀胱也。且五苓之利小便,乌得与滑石乱发白鱼戎盐瞿麦之属,等量齐观。为问桂枝利小便乎?
而桂枝非四两不利小便,今只半两。桂枝茯苓合而利小便乎?而防己茯苓汤桂苓并用,则治水气在皮肤。桂枝茯苓泽泻合而利小便乎?而茯苓泽泻汤桂苓泽泻并用,则治胃反吐。茯苓猪苓白术合而利小便乎?而猪苓散二苓白术并用,则治思水呕吐。白术泽泻合而利小便乎?
而泽泻汤术泻并用,则治支饮苦冒眩。善夫柯氏之论五苓散也,曰重在脉浮微热,不重在小便不利,真得仲圣立方之旨矣。
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